【自願醫保計劃利弊】轉自願醫保好唔好？優、缺點逐點拆解

自願醫保計劃（Voluntary Health Insurance Scheme，VHIS）作為「扣稅三寶」之一大受市場歡迎，究竟自願醫保好唔好，有甚麼有利弊？自願醫保計劃的好處其實並不止於此扣稅，有些條款不為消費者注意，但在精算的角度而言，對消費者卻相當「值錢」，也為保險公司帶來一定成本壓力。今天，10Life就跟大家探討這些鮮為人知的好處，以及美中不足的地方，讓我們可以客觀地評價自願醫保好唔好。 

• 自願醫保受歡迎不只可享扣稅優惠；條款設計對消費者更「值錢」。
• 續保更穩陣：即使產品下架仍可按最新標準續保，保障不能任意變差。
• 保費更透明：可查閱保費資料與加幅，減少「暗加價」。
• 核保爭議較少：問卷冇問到的事項，一般不能事後用作拒賠理由。
• 仍有局限：計劃差異大、未必等於最佳，轉保前要評估重新核保與保障真空期。 

自願醫保保單條款雖然複雜，但部份細節確實保障消費者，就如保證續保，乍聽之下，看似沒甚麼特別，因為香港市場上不少傳統的醫療保險也標明保證續保。不過，自願醫保的續保的條款（註3）卻明確定明﹕

若本公司於續保時將會或已終止與政府註冊為自願醫保的產品提供者，但仍獲《保險業條例》 授權承保本條款及保障，將按以下安排續保：本條款及保障將按不差於（no less favourable than）本公司終止與政府註冊為自願醫保的產品提供者時由政府公布最新版本的標準計劃條款及保障 (當中第一部分第 7 節、 第六部分第 1(b)及第 5 節和政府不時批准的其他豁免事項則除外) 自動續保。（見註4）

以及

按以上(a) - (c) 段所述的續保情況下，任何其他對條款及保障的修訂應適用於所有同一類別保單，並且不可與以上(a)，(b) 或 (c) 段（按情況而定）相違背及導致與續保前比較時，出現適用於本條款及保障的賠償限額被減少（reducing the benefit limits）或共同保險或自付費增加的情況出現。（見註5）

與一般醫保的保證續保比較，上述自願醫保計劃條款凸顯兩個好處：

一、他日縱使保險公司因銷情欠佳、計錯風險、或者虧蝕等任何原因而要將產品下架，保險公司仍有責任向早前已購買自願醫保的客戶續保。相反，就算一般醫療保險標榜保證續保至指定歲數，但只要產品下架，客戶便無法續保；屆時，如果客戶年老或身體狀況已不如以前，想購買另一份醫保亦可能會遇上拒保或額外加保費的情況。

二、保險公司於續保時不能任意刪減或調低其自願醫保的保障或保額。換句話說，若保險公司之早推出的高保額或特點而導致成本大增，將來保險公司亦不能將有關項目變差。反之，於一般醫療保險，當某保障項目導致賠償超出預期時，保險公司有權於續保時改動此保障項目。

漢堡包加價，傳媒自會報導，大家亦很易察覺，但是醫療保險呢？不少人知道年紀越大，醫療保險的保費越貴，但是大家其實無法透過「現時」的保費表預視將來，因為「現時」的保費未反映醫療通脹，而保險公司往往以醫療通脹為由來加價。

先談自願醫保，保險公司須將自願醫保的保費刊載於其網站內。另外，只要大家前往自願醫保的官方網站，登入「消費者資訊專區」內的「識別認可產品」專頁，再選擇標準計劃名單或靈活計劃名單，便可翻查過去計劃的保費，加多加少，立即知道。相反，對於一般醫療保險，保險公司悄悄加價而難被察覺，因為消費者難以透過公開途徑得識，更遑論計算其加幅。

過往，保險公司以受保人於投保時未披露重要事實而拒賠。但是，普通消費者難以分辨何為必須披露的重要事實（material fact）。

自願醫保的的條款（見註6）提到，保單持有人及受保人均有責任回覆核保問卷的問題，披露重要事實，可是，若核保問卷未有相關問題，保險公司將豁免保單持有人及受保人披露有關資料的責任。換言之，若保險公司設定的問題本身含糊，未能引導保單持有人及受保人披露重要事實，這是保險公司的責任，而非保單持有人及受保人。

至於一般醫療保險，不論核保問卷字眼是否模糊不清，向保險公司披露重要事實，仍是保單持有人及受保人的責任。

2020年10Life發現，自願醫保中的「訂明非手術癌症治療」的保障適用於「住院期間，或在為日症病人提供醫療服務的設備下」的合資格費用，對於家中口服標靶藥是否受保存在不同的詮釋空間。其後10Life向食物及衛生局了解有關條款的含義。據了解，食物及衛生局曾就事件向多間保險公司查詢，並事後向保險公司發出通知，指有關治療只要是由註冊醫生按醫療需要處方，便可以獲得保障。事件反映，食衛局為自願醫保把關，釐清條款，減少日後索償可能出現的爭議。

除了本談及的條款，自願醫保亦於索償爭議的關鍵條款——醫療必需（medically necessary）及合理及慣常（reasonable and customary）。

自願醫保其中一個關鍵賣點，是在特定規則下承保「投保時未知的已有病症」。 所謂「未知的已有病症」是指投保當刻沒有明顯病徵，投保人亦在合理情況下未能察覺，但在醫學上其實早已存在的健康狀況。  

相較不少一般醫療保險會對投保前已存在疾病設排除， VHIS 的最低標準對「投保時未知的已有病症」有明確保障安排： 一般來說，首年不獲賠償，第二年起按比例逐步提升，至第四年起才可達100%賠償。這種循序漸進的賠償機制，有助減少因「既存疾病」界定而引發的索償爭議，同時提升保障透明度。 

最後，我們亦想談談自願醫保計劃缺點，以下是兩個自願醫保弊端。

10Life精算師以多個傷病個案（包括癌症、心臟病、中風等），計算自願醫保的預期保障率。不過，我們發現標準計劃預計平均保障僅有37.2%。另一方面，市場上有近半靈活計劃其預計保障率超過99.5%。所以，投保之前宜貨比三家，了解產品的特性。

誠如於「利1」提到，就算索償超出預期，自願醫保保障不能任意刪減。所以，保險公司可能在設計自願醫保產品時，選擇提供相對保守的保障，尤其針對「全數賠償」的計劃，部分保險公司的自願醫保的年度保障額，低於其傳統醫保產品，這是自願醫保計劃不可忽視的缺點。

以上分析過自願醫保計劃好處及缺點後，希望大家可以充分判斷到自願醫保好唔好。為了讓消費者易於掌握自願醫保產品的保障，10Life精算師以多個傷病個案（包括癌症、心臟病、中風等），計算自願醫保的預期保障率，歡迎大家瀏覽10Life《保險解碼器》，又或者聯絡10Life保險顧問查詢。

若已持有一般醫療保險，是否適合轉為自願醫保，並沒有絕對答案，主要視乎現有保障內容、個人健康狀況，以及長遠保費負擔能力。較審慎的做法，是先逐項比較現有保單與自願醫保的保障差異，再決定是否轉保、加購，或維持現況更合適。

轉保時要特別留意重新核保風險。若被保人年紀較大、已有慢性疾病，或曾經多次索償，新保單可能出現不保項目、附加保費，甚至未必能成功批核，反而令保障不升反跌。

同時，也要避免舊保單終止與新保單生效之間出現保障空窗期。安排轉換時，應先確認新保單正式生效日期，再處理舊保單，減低過渡期間沒有保障的風險。

另外，雖然一般醫療保險不能享有自願醫保扣稅優惠，但在保額、房間級別限制或賠償比例方面，未必一定遜於自願醫保計劃。因此，選擇前宜逐項比較房間級別、每次住院或每年賠償上限、嚴重疾病保障比例、以及有否免找數安排等細節。

最後，即使自願醫保的保障內容一般較為全面，亦不應只因扣稅優惠而草率轉保。真正應該優先考慮的，是醫療保障是否足夠，以及未來保費是否仍在可負擔範圍內。若保費隨年齡上升而超出預算，最終可能因為被迫減額或退保，削弱原本的保障目的。 

註

1. 截至2022年9月30日，自願醫保計劃認可產品的保單數目已達1,129,000張。
2. 納稅人可為自己、或受養人的自願醫保保費，申請免稅額，而扣稅額上限為每份保單$8000元。當大家計算實際節省的稅款時，就要將保費與邊際稅率相乘，每份保單能實際節省的稅款，最多為$1,360。
3. 詳情請參閱食物及衞生局公布的《自願醫保計劃認可產品保單範本（2022年6月修訂）》第4部份第 1節。
4. 引述自《自願醫保計劃認可產品保單範本（2022年6月修訂）》第4部份續保條款第1(b)節，粗體及英語部份為筆者所加。
5. 引述自《自願醫保計劃認可產品保單範本（2022年6月修訂）》第4部份續保條款第1節，粗體及英語部份為筆者所加。
6. 《自願醫保計劃認可產品保單範本（2022年6月修訂）》條款及細則中保單第8條原文節錄：「每位保單持有人及 受 保 人均有責任回覆問題，並披露問題所要求的重要事實。本公司同意，若在投保申請文件内未 有包括任何相關問題，將被視為本公司豁免保單持有人及受保人披露有關所需資料的責任。」